Individuell plan

Barn og unge med nedsatt funksjonsevne har ofte behov for langvarige og koordinerte tjenester og har dermed rett til individuell plan (IP). Hensikten med individuell plan er å sikre at det alltid er en tjeneste som har hovedansvaret for oppfølging.

Dette innebærer en formalisering av samarbeidet mellom barnevernstjeneste og andre tjenester rundt det enkelte barnet. En individuell plan med entydige målformuleringer, konkrete tiltak, evalueringspunkter og koordinering er viktig for at disse barna skal få et helhetlig og godt tilbud. For å sikre en helhetlig oppfølging er det også viktig å inkludere familieperspektiet.

Retten til en individuell plan betyr at tjenestemottaker har rett til at det utarbeides en plan hvor tjenestemottakerens mål, ressurser og helhetlige behov for tjenester danner grunnlag for valg og prioritering av tiltak i planen. Rettskrav på bestemte tjenester følger ikke av selve planen. Denne retten følger av det øvrige regelverket. Selv om planen i seg selv ikke utløser rettigheter bør planarbeidet anses som et viktig utgangspunkt ved saksbehandling og tildeling av tjenester.

Hva er individuell plan?

Individuell plan er et planleggingsdokument og et verktøy for strukturert samarbeidsprosess.
Planen skal bidra til et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud.
Individuell plan er i tillegg et godt verktøy for å styrke brukermedvirkningen.
Planen skal oppdateres kontinuerlig.
Barnet/ungdommen eller pårørende har rett til å delta i arbeidet med individuell plan
En person skal kun ha én individuell plan.
Planen skal være rettledende for alle tjenestene som utøves.

Hva skal en individuell plan inneholde?

Oversikt over barnets mål, ressurser og behov for tjenester
Oversikt over hvem som deltar i arbeidet med planen
Angivelse av hvem som er koordinator
Aktuelle tiltak og hvem som har ansvaret for de ulike tiltakene
Beskrivelse av hvordan tiltakene skal gjennomføres
Samtykke fra den planen gjelder
Eventuelt samtykke til informasjonsdeling mellom tjenestene
Oversikt over nødvendige og/eller ønskelige samarbeid med andre tjenesteytere

Forskrift om habilitering og rehabilitering pålegger både kommuner og spesialisthelsetjeneste å ha en koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering (KE). Enheten har et lovpålagt overordnet ansvar for individuell plan og koordinator, og har en sentral rolle i og sikre samhandling på tvers av nivåer og sektorer. Les mer om artikkel om koordinator og koordinerende enhet.

Når har barn og unge rett til individuell plan etter helse- og omsorgslovgivningen?

Barn og unge med behov for langvarige og koordinerte tjenester har rett til å få utarbeidet individuell plan.
Det reelle og helhetlige behovet for koordinering skal legges til grunn.
Utarbeidelse av individuell plan krever samtykke.

Når har barn og unge krav på individuell plan etter barnevernloven?

Barnevernstjenesten har plikt til å utarbeide individuell plan for barn og unge som trenger langvarige og koordinerte tjenester, og dersom det er nødvendig for å skape et helhetlig tilbud til barnet. Barneverntjenesten skal samarbeide om planen med andre instanser barnet mottar tjenester fra. Utarbeidelse av individuell plan skal være samtykkebasert.

Retten til individuell plan er hjemlet i flere lovverk:

Lov om barneverntjenester § 3-2 a
Helse- og omsorgstjenesteloven § 7-1
Spesialisthelsetjenesteloven § 2-5
Lov om psykisk helsevern § 4-1
Pasient – og brukerrettighetsloven § 2-5
Helsepersonelloven §§ 4 og 38a
Lov om arbeids- og velferdsforvaltningen § 15 (NAV-loven)
Lov om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen § 28 og § 33
Lov om barneverntjenester § 3-2 a

Skolen har også plikt til å medvirke i arbeidet med individuell plan.

Ifølge opplæringslova § 15-8 og friskolelova § 3-6b plikter skolen å samarbeide med relevante kommunale tjenester om vurdering og oppfølging av barn og unge med helsemessige, personlige, sosiale eller emosjonelle problemer.

Både barnevernstjenesten og helse- og omsorgssektoren har en selvstendig plikt til å vurdere om barnet har behov for individuell plan. Dette betyr at barnevernstjenesten og helse- og omsorgstjenesten må undersøke om det allerede foreligger en individuell plan for barnet.

Hvis det ikke foreligger individuell plan for barnet og tjenesten vurderer at det er behov for en slik plan, har tjenesten som har foretatt denne vurderingen et ansvar for å ta initiativ til at arbeidet med individuell plan startes, og for å involvere andre tjenester. De instanser som har plikt til å utarbeide individuell plan, har også plikt til å samarbeide med andre tjenesteytere og sektorer.

Beskrivelsen av formål og innhold for individuell plan i ulike lovverk er i hovedsak sammenfallende. Det legges til grunn en omforent forståelse av intensjonen om en plan på tvers av sektorgrenser. Målet er å sikre helhetlige forløp med utgangspunkt i barnets behov. Hvor omfattende behovet for helse- og omsorgstjenester er i forhold til bistand fra andre sektorer, for eksempel barnevernssektor, bør vurderes i et helhetsperspektiv.

Med én plan menes et samordnet, overordnet dokument som er resultatet av en planprosess der utgangspunktet er barnets mål og behov for tjenester. Planen bør ta utgangspunkt i grundige kartlegginger av barnets ressurser og behov, og begge tjenestene bør samarbeide om å utarbeide planen.

Dersom en pasient eller bruker har behov for tjenester fra både helseforetak og kommune, er det kommunen som har ansvar for at det blir utarbeidet en individuell plan, og at planarbeidet koordineres.

Helsepersonell i både spesialisthelsetjenesten og i kommunen (inkl. fastlege) har en plikt til å melde fra om behov for individuell plan og koordinator.

Helseforetaket skal så snart som mulig varsle kommunens koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering når den ser at det er behov for en individuell plan som omfatter tjenester både fra spesialisthelsetjenesten og kommunen.

Samtykke til individuell plan etter barnevernloven

For barn under 15 år er det barnets foreldre eller andre med foreldreansvar som kan samtykke.
Barn over 15 år kan selv samtykke.
Hvis planen for barn over 15 inneholder tiltak som også retter seg mot foreldre, må også foreldrene samtykke til planen. Dersom barnet er under foreldrenes omsorg, skal det mye til for at ikke tiltakene også vil rette seg mot foreldre.
Dersom foreldrene og/eller barnet ikke ønsker en individuell plan, har barneverntjenesten likevel en plikt til å samarbeide med andre relevante tjenester, slik at barnet og familien får en helhetlig oppfølging.

Samtykke til individuell plan i helse- og omsorgssektoren

For barn under 16 år er det barnets foreldre eller andre med foreldreansvar som kan samtykke
Barn over 16 år kan som hovedregel selv samtykke
Samtykkekompetansen for barn over 16 år kan helt eller delvis bortfalle ved alvorlig utviklingshemming eller annen kognitiv svikt som gjør at barnet ikke er i stand til å forstå hva samtykke omfatter. Les mer om samtykke.

Hvilke gevinster får barnet og familien ved bruk av individuell plan?

Medvirkning til utforming av tjenester og tiltak
Tjenester og tiltak som er rettet mot barnet og familiens mål
Helhetlig tjenestetilbud
Styrket relasjon med tjenesteyterne
Avklaring av forventninger
Forenkler kontakten med systemet
Langsiktig planlegging
Langsiktig og helhetlig planlegging gir barn, unge og familien mye mer
kontroll og oversikt over det som angår de i systemet, noe som igjen skaper forutsigbarhet
Bevisstgjøring på hva barnet og familien selv er ansvarlig for i eget liv

Hvilke gevinster får tjenestene ved bruk av individuell plan?

Strukturert samarbeid med barnet/familien og andre involverte aktører
Tydeliggjøring av ansvars- og oppgavefordeling
Bedre ressursutnyttelse og forebygge dobbelt arbeid
Kompetanseoverføring på tvers av tjenestene
Et godt verktøy for brukermedvirkning

Eksempel

Et barn på seks år har en diagnostisert utviklingshemming. Barnet bor sammen med foreldrene og tre søsken. Barnet har sen språkutvikling og nedsatt syn. Barnet går fortsatt i barnehage, og har utsatt skolestart. Det er mange tjenester inne i bildet, herunder habiliteringstjenesten, fastlege, fysioterapeut, optiker, synskontakt, helsesøster, avlastningstjeneste, PP-tjeneste og NAV. Barnevernet er inn i familien med råd og veiledningstiltak og støttekontakt for en av barnets søsken. Foreldrene opplever at det er vanskelig å vite hvem som gjør hva og være trygge på at tjenesteyterne har riktig informasjon og at tjenestene koordineres godt. De ønsker også å forberede overgangen fra barnehage til skole.

Anbefaling

Foreldrene mottar informasjon om retten til individuell plan fra både spesialisthelsetjenesten, og Helsestasjon i kommunen
Foreldrene søker kommunen om individuell plan for barnet
Søknad mottas og saksbehandles i helse- og omsorgstjenestens tildelingskontor
Kommunens koordinerende enhet innvilger individuell plan og utpeker koordinator for arbeidet
Spesialpedagog i barnehage blir koordinator etter tett dialog med foreldrene, spesialpedagogen selv og spesialpedagogens leder
Koordinator får opplæring i arbeidet fra koordinerende enhet
Koordinator iverksetter arbeidet med å lage en individuell plan for barnet i samarbeid med foreldre
Prosessen startet ved å sette opp en kartlegging av behov for tjenester og tiltak for at barnet oppnår sitt mål satt i individuell plan
Oversikt over tiltak og tjenester med ansvarlig for oppfølging og evalueringsdato er skrevet i den individuelle planen
Koordinator samarbeider tett med barnevernet om aktuelle tiltak fra barnevernstjenesten
Det skal sikres god overgang til skolestart som stiller krav til kontinuitet og koordinering på tvers av fag og sektorer.
Overgangen skal planlegges i god tid, og ny koordinator bør nevnes før barnet begynner på skolen. Dette er for å få til god overlapping ved bytte av koordinator.